Личностные расстройства
Шрифт:
Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять своими нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. «Я» этих лиц недостаточно целостно (когезивно).
Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством «спаянного» «Я», у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарциссическому расстройствам.
О. Кернберг (О. Kernberg) [12], обращая внимание на свойственную нарциссическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое
В противоположность этому лица с нарциссическими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.
Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о самоубийстве может не реализоваться «по техническим причинам», но она всегда серьезна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса: «А что же на самом деле я могу выдержать?».
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увлеченность, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
Пограничные личности имеют трудности с самоопределением и самоидентификацией. Им трудно ответить на вопросы: «К то я?», «Зачем я живу?» На бессознательном уровне возникает желание избегать ситуаций, требующих саморефлексии. Этим объясняется их стиль жизни. Слабость идентичности не доходит до диссоциативного расстройства идентичности.
Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, т. к. любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.
Иногда у пограничных личностей актуализируются отличающиеся друг от друга и как бы живущие самостоятельной жизнью микроидентичности. При поверхностном взгляде их проявления воспринимаются как частые смены настроения, вызванные серьезной причиной. На самом деле в основе таких изменений лежит внутренний импульс, который на сознательном уровне не распознается ни его носителем, ни окружающими. Происходят до конца не изученные процессы в бессознательной структуре, являющиеся пусковыми системами (триггерами) возникающих перемен.
Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и определения своей половой принадлежности. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении гендерной идентичности, не зная, кем себя считать:
мужчиной или женщиной.
Для ПЛР характерно
Самоповреждающее поведение при ПЛР имеет различные формы и необязательно направлено на совершение суицида.
Б. Уолш (B. Walsh) и П. Розен (P. Rosen) [34] находят, что за последние 40 лет (до 1988 года) число случаев СПП резко возросло.
И. Клонски (E. Klonsky) и соавт. [14] в исследовании около 2000 призывников установил наличие СПП приблизительно у 4 %. Большинство из них имело признаки ПЛР или других личностных расстройств. СПП у лиц с ПЛР характеризуется недооценкой его риска для жизни, что увеличивает этот риск [28].
А. Фавацца (A. Favazza) [3] и Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), X. Строс (H. Straus) [16] подчеркивают, что СПП может быть обусловлено различными целями: стремлением посредством боли избавиться от неприятных переживаний; вызвать отчуждение от своих чувств, избавиться от нереальности; релаксироваться, снять напряжение, а также бывает связано с поиском экстаза, получением особого чувства контроля над реакцией гнева, направленной внутрь себя.
C. Ширер (S. Shearer) [25] выделяет несколько основных «функций самоповреждающего поведения»:
1) чтобы путем вызывания физической избавиться от психической боли;
2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества;
3) чтобы контролировать чувства;
4) чтобы выразить гнев;
5) чтобы чувствовать/преодолеть эмоциональную тупость. Дженифер Игэн (Jennifer Egan) в статье «Порезы», опубликованной 27 июля 1998 года в New York Times Magazine, полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков-девочек. Не все, но многие из них страдают ПЛР, и это следует учитывать. Самоповреждающее поведение может начинаться как акт отчаяния, отражающий невозможность передать свое состояние словами [4].
ПЛР, согласно P. Сэнсон (R. Sansone) [23], сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвертое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР). В возрастных группах повышенного риска (15–29 лет) пациентам, совершившим самоубийство, ранее ставили диагноз ПЛР в 30 % случаев. Более 70 % носителей ПЛР имели в анамнезе историю суицидных попыток или самоповреждающего поведения (СПП), в то время как в случаях других форм личностных расстройств эта цифра составляла всего 17,5 %.
П. Солов (P. Soloff), Дж. Лис (J. Lis), Т. Кэли (T. Kelly) et al. [27] приводят факторы, усиливающие риск суицида при ПЛР:
1. Прежние суицидные попытки.
2. Прежние госпитализации.
3. История длительной депрессии.
4. Безнадежность.
5. Импульсивность и агрессия.
6. Коморбидные антисоциальные характеристики.
7. Злоупотребление алкоголем и субстанциями.
8. Злоупотребление субстанциями родителей.
9. Безработица и частые смены работы.