Личностные расстройства

Короленко Цезарь Петрович

Вторая модель воспитания используется родителями из внешне благополучных семей, в которых отсутствуют достаточно последовательные отношения эмоциональной поддержки ребенка. Родители, чаще всего мать, стараются использовать ребенка как объект демонстрации благополучных семейных отношений. Ребенок выступает как витрина семьи. Его способности показывают в случаях прихода гостей и торжественных событий. Ребенка хорошо одевают, он демонстрирует особые знания и навыки. Например, ему внушают, что он/она должны быть музыкантом и заставляют музицировать в присутствии гостей. Другого ребенка просят проявить артистические способности, продекламировать, сыграть какую-то роль, рисовать и пр. Взрослые поддерживают эту игру и хвалят ребенка. Ситуация запечатлевается и переходит в разряд постоянных. Казалось бы, все идет хорошо, но механизм,

направленный на поражение, включен. Ребенку «прививается» необходимость постоянного разыгрывания определенной роли, в противном случае он не получит к себе должного отношения. Если ребенок не справляется с ситуацией, или бастует, отказываясь играть в предложенную ему игру, его осуждают, унижают и наказывают прямо или косвенно.

Третья модель, которая ведет к развитию нарциссических нарушений, характеризуется наличием элементов престижного воспитания и эмоционально теплых отношений к ребенку. Ему оказывается эмоциональная поддержка, но основной акцент делается на престиже. Через некоторое время ситуация резко меняется. Появляется какой-то новый фактор, который полностью разрушает прежнюю ситуацию, делает ее совершенно иной. Одной из таких причин может быть потеря семьей престижа. Членов когда-то образцовой семьи, на которых обращали внимание и с которыми хотели поддерживать отношения, теперь стали бояться и избегать. Те, кто раньше приходил в гости, приносил подарки и восхищался им, изменили к нему свое отношение. Ребенок чувствует эту ситуацию и у него возникает сильная психологическая травма. Такая травматизация приводит к реакции гиперкомпенсации. У ребенка формируется нарциссическая защита, с помощью которой он старается преодолеть сложившуюся ситуацию.

Согласно исследованиям И. Плакун [38], нарциссические расстройства у женщин, по сравнению с мужчинами, характеризуются большей частотой установления внешне симбиотических отношений с другими людьми. Женщины стремятся к симбиозам, увеличивающим их признанность обществом и с этой целью они включают «Я» партнера в свое собственное «Я». Возникающие при этом отношения носят экстернализированный характер, являясь фасадом, привлекательным для других. Особой глубины в межличностных отношениях с партнером при этом не возникает из-за страха интимности. Каждая из сторон в этих отношениях существует сама по себе.

Одним из факторов, осложняющих психоаналитическую коррекцию нарциссических пациентов, по мнению 3. Фрейда [8], является отсутствие переноса. Классические психоаналитики оценивают перенос как эмоциональное сердце анализа, поэтому необходимо, чтобы такой перенос происходил. Его отсутствие у этой группы пациентов обусловлено их чрезмерной поглощенностью собой. Они отказываются от переноса также потому, что воспринимают его как поражение и необходимость отказа от самозначимости.

Изучая шизофрению, 3. Фрейд пришел к выводу, что заболевание представляет собой патологический феномен, в котором проявляются нарцисстические механизмы, поскольку при этом нарушении либидо полностью оторвано от внешних объектов, например, от людей, от каких-то других ситуаций и направлено внутрь человека, на его ego. По этой причине налаживание каких-либо контактов становится невозможным даже в фантазиях. Точка зрения 3. Фрейда впоследствии вошла в психоаналитическую концепцию шизофрении.

Психотерапия лиц с нарциссическими особенностями требует преодоления нарциссических сопротивлений. Для осуществления поставленной задачи 3. Фрейд [8] рекомендовал постоянные повторения для того, чтобы многократно конфронтировать пациента с его эгоцентризмом и чувством превосходства. Необходимо постоянно демонстрировать пациенту, что его позиция лишена смысла, и что он напрасно ждет от специалиста какого-то особого отношения к себе, т. к. его стремление пользоваться привилегиями на самом деле не имеет достаточных оснований.

Можно пытаться разрушать грандиозность пациента путем использования шуток, иронического подхода, попыток формирования у него юмористического отношение к себе. К сожалению, это не всегда удается. В ответ сам пациент может стать саркастическим, агрессивным и проявить издевательское отношение к аналитику.

Обращенность либидо вовнутрь, характерная для нарциссических пациентов, приводит к сравнительно частому появлению у них ипохондрических идей. Это одна из черт нарциссизма, на которую не обращается внимания

в современных классификациях. Лица с нарциссическими особенностями часто думают, что они страдают тяжелой болезнью и начинают фиксироваться на неприятных ощущениях в теле. Они могут подолгу рассматривать себя в зеркале, находя признаки особой бледности, круги под глазами, считая это признаками нездоровья. Вместе с тем, свойственная нарциссическим личностям ипохондричность, связанная с придуманными ими нарушениями, не проявляется по отношению к действительно существующим у них заболеваниям. Если у нарциссического пациента развивается настоящая болезнь, он долго не обращает на нее никакого внимания, игнорируя ее признаки. Наряду с этим, у этого же человека выступают черты ипохондричности к воображаемым болезням.

Современный взгляд на терапию нарциссических личностных расстройств изменился. X. Кохут [26] подчеркивает, что с нарциссическими пациентами следует обращаться не так, как рекомендовали классические психоаналитики. За фасадом грандиозности пациентов необходимо видеть самодеструктивность. Эта особенность приводит к легкости возникновения состояний отчаяния. Попытки конфронтации этих пациентов с ситуациями, которые демонстрируют их неадекватность, отсутствие достоинства и т. д., не дают положительных результатов, приводят к отказу от психотерапии или развитию состояний агрессивности, нарциссической ярости с последующей депрессией. Поэтому автор рекомендует значительно более осторожный подход к этим людям, считая, что при психотерапевтическом контакте следует не разрушать основное ядро грандиозности, а стараться каким-то образом использовать то, что предлагает сам пациент. Следует работать над улучшением адаптации, не разрушая структуры личности, а обращая внимание на решение конкретных проблем в отношениях с людьми.

По мнению X. Кохут, нарциссические пациенты в процессе контакта с психотерапевтом могут идеализировать его. При этом используется механизм, в соответствии с которым пациент выбирает какую-нибудь фигуру и старается слиться с ней, руководствуясь принципом, что он — это мое идеальное «Я». Аналитик может стать таким идеальным «Я» для пациента, поскольку он с ним не конкурирует. Некоторые пациенты видят в психотерапевте зеркало, которому можно все рассказать и получить обратную реакцию в виде отражения своих действий, концепций и пр. Когда зеркальное отражение разрушается, они оказываются в изоляции. Ответом является отрицательная реакция. Иногда пациент видит в психотерапевте какие-то черты, напоминающие ему самого себя. Это двойниковое отношение также может быть использовано в процессе психотерапии.

Проведение психоаналитической терапии с нарциссическими пациентами обычно затруднено. В разговоре с аналитиком они, фактически, слушают самих себя. Интерпретации аналитика не воспринимаются или воспринимаются формально и поверхностно. Создается впечатление, что, приходя на терапию, эти пациенты делают одолжение аналитику. Специалисту следует опасаться контрпереноса с негативным отношением к пациенту.

Нарциссической личности трудно наладить контакт с психотерапевтом из-за страха обнажить свою слабую сторону. Часто возникают ситуации, при которых человек обращается за помощью и сразу же включает нарциссический механизм. У аналитика возникает вполне уместный вопрос о том, зачем человек обратился к нему? Вместо ответа на вопрос включается ролевое поведение. Пациент придумывает причину прихода, далекую от истинной, т. к. не может позволить себе сказать правду и продемонстрировать слабые стороны своей личности. Правда связана с угрозой разрушения его системы ценностей. Трудно признать, что кто-то превосходит его хоть в чем-то.

Коррекционные подходы к нарциссизму во многом определяются исходными теоретическими предпосылками об этиологии и развитии этого процесса, с учетом основного расхождения между концепциями X. Кохута и О. Кернберга. Как уже указывалось, X. Кохут рассматривал патологический нарциссизм как следствие развития, имея в виду, что процесс созревания происходит вначале нормально, а затем встречается с затруднениями в удовлетворении нормальной потребности в идеализации [24, 25, 27].

О. Кернберг [17, 18] анализирует нарциссизм структурально, считая, что нарушение возникает очень рано, в результате чего у субъекта закрепляются примитивные формы защиты. Процесс отличается от нормы в большей степени качественно, чем количественно.