Личностные расстройства

Короленко Цезарь Петрович

В процессе терапии пациента у него удалось раскрыть наличие большого количества диссоциированных ego-состояний. Некоторые из них возникали редко, другие постоянно «прорывались на сцену». Создавалось впечатление, что сам Гарретт не знает всех присутствующих в его психике «других».

«Джеймс» выступал в качестве одной из ведущих фигур — в виде маленького беспомощного беззащитного ребенка. «Гордон», наряду с «Джеймсом», присутствовал в роли защитника. Кроме того, часто возникал «Вилли», который представлял собой глубоко верующего, погруженного в Библию религиозного человека. «Вилли» посещал церковь по воскресеньям, хотя сам Гарретт не был верующим. У прихожан не возникало

подозрения, что они встречаются в церкви с человеком в диссоциированном ego-состоянии.

В дальнейшем М. Стаут [32] обнаружила наличие «Эйби» — «другого», который был убежден, что Гарретт убил своего младшего брата и настаивал на том, что единственно правильным решением, расплатой должно быть самоубийство пациента.

Открылось наличие еще одного «другого», который называл себя «Большим Джеймсом», и представлял собой вариант более старшего «Джеймса». «Большой Джеймс» так же, как и оригинальный «Джеймс», говорил детским голосом и испытывал страх, что «Эйби» убедит Гарретта покончить с собой. Если Гарретт покончит с собой, то «Большой Джеймс» также умрет, а он умирать не хочет. В этом случае у «других» не было согласия между собой и с самой «личностью хозяина» — Гарретта.

М. Стаут наблюдала различные варианты ДРИ. У некоторых пациентов/пациенток контролирующие поведение диссоциированные ego-состояния идентифицировали себя именами. В других вариантах они, вообще, себя «не предъявляли». Автор подчеркивает, что, в отличие от «большой депрессии» или шизофрении, ДРИ может очень долго не распознаваться, даже в случаях значительного изменения физиологического функционирования при появлении на сцене «другого».

М. Стаут видела пациентов/пациенток, у которых «наблюдающее ego» личности хозяина знало о существовании «других», во всяком случае, о главных «персонажах» (как в приведенном случае). В то же время, пациенты/пациентки, находясь в каком-то из присущих им диссоциированных ego-состояний, могут не знать о наличии других диссоциированных состояний и даже не осознавать наличие «личности хозяина».

М. Стаут подчеркивает жизненно важное значение способности к диссоциации. Подвергающиеся хронической травматизации, насилию дети во многих случаях находятся на грани выживания. Психологический защитный механизм диссоциации позволяет отвлечься хотя бы временно от невыносимой реальности.

В процессе терапии ДРИ защитные диссоциативные ego-состояния могут быть интегрированы в личность, расширяя ее адаптивные возможности в различных трудных, включая экстремальные, ситуациях.

Специальный интерес представляют психопатологические симптомы, регистрируемые в структуре ДРИ. К ним относятся депрессивные симптомы, тревога и фобические симптомы, галлюцинации, нарушения мышления, бредовые идеи.

Ф. Патнэм [23] устанавливает, что наиболее частым симптомом ДРИ является депрессия. В его исследованиях NIMH [23] выявлено, что у 88 % пациентов обнаруживались симптомы, свойственные депрессии, что приводило к ошибочной диагностике «большого аффективного нарушения». Вероятность ошибочного диагноза возрастала, в связи с наличием, кроме депрессии, различных элементов суицидального поведения. Первичная личность, называемая часто личностью «хозяина», обычно характеризуется низкой самооценкой, ангедонизмом, сверхозабоченностью. Пациенты жалуются на затруднения в концентрации внимания, усталость, сексуальные затруднения, приступы слезливости.

Инсомния или другие нарушения сна чрезвычайно часты. Что представляют собой эти нарушения? Они отличаются от наблюдаемых при тревожном расстройстве или обычной депрессии, для которых характерны затруднения засыпания или раннее пробуждение. ДРИ характеризуется

нарушениями сна, регистрируемыми при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Имеют место ночные кошмары, устрашающие гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации.

В отличие от «большого аффективного расстройства», настроение изменяется чересчур часто, несколько раз в течение дня или даже часа. Е. Блисс (Е. Bliss) [7] констатирует, что симптомы фобии, тревоги или панического расстройства часто входят в общую клиническую картину ДРИ. Приступы тревоги у личности хозяина могут сохраняться при переключении на другие альтернативные личности. Так, у личности хозяина регистрируются такие соматические симптомы, как сердцебиение, нарушение дыхания, затруднение глотания, парестезия, слабость, тремор до и после переключения на другую личность. Соматическая «заданность» может оказаться ключевым фактором, вызывающим прорыв на сцену личности с фобическим поведением. Этому способствуют определенные средовые факторы: социальные ситуации, произнесённые слова, объекты, места. Все они играют роль триггеров, подобно тому, что происходит при ПТСР.

П. Коонс [13], Ф. Патнэм [23] обращают внимание на то, что большинство пациентов с ДРИ переживают слуховые и/или зрительные галлюцинации. Слуховые галлюцинации характеризуются голосами, осуждающими и унижающими пациента (как правило, личность хозяина). Голоса могут приказывать совершать самодеструктивные действия и/или акты насилия, обсуждать жизнь пациента, его поведение, чувства и мысли, говоря о нем/ней в третьем лице. Пациенты могут слышать крики, стоны, плач или издевательский смех. Ф. Патнэм выявил, что во многих случаях они слышат плач ребенка. Иногда голоса выражают поддержку, сочувствие, что-то советуют.

Содержание голосов и их длительность часто приобретают характер дискуссии, которая кажется пациентам логичной и интересной. В последнем варианте отражается участие «вторичного процесса». Если переживающая голоса личность не осознает наличия у нее других личностных состояний, этот феномен может вызвать страх.

Зрительные галлюцинации представляют смесь галлюцинации и иллюзий, они часто сочетаются с деперсонализацией. Пациенты часто сообщают, что видят себя в зеркале в виде другого человека.

П. Коонс выделяет у пациентов с ДРИ синдром «псевдо, квазибреда». Речь идет о фиксированном убеждении пациентов, что в одной из возникающих идентичностей они являются сепаратными, совершенно особыми и способны причинить физический вред другим альтернативным идентичностям безо всякого ущерба для себя. Обычно это относится к идентичности «хозяина». Пациенты часто переживают чувство воздействия, контроля над своей психикой со стороны, что, очевидно, объясняется активностью скрытого в бессознательном присутствия других идентичностей.

Суицидальное и самоповреждающее поведение очень типично при ДРИ.

³/₄ пациентов совершали одну или более серьёзных суицидных попыток, самоповреждающее поведение возникало, по крайней мере, в ¹/₃ случаев [13].

Ф. Патнэм [23] приводит данные NIMH, свидетельствующие об актуальности проблемы злоупотребления субстанциями, изменяющими психическое состояние. В ¹/₃ случаев ДРИ пациенты злоупотребляли многими веществами, что относится к алкоголю, стимуляторам, седативным средствам. П. Коонс обнаружил, что злоупотребление веществами часто начинается с приема анальгетиков, выписываемых врачами, в связи с беспокоящими этих пациентов головными болями.