Личностные расстройства
Шрифт:
В DSM-IV-TR выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, если это происходит спустя шесть месяцев после травмы.
Введено отсутствующее в DSM-III-R «острое стрессовое расстройство», развивающееся непосредственно после или во время действия психической травмы и длящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР.
Таким образом, существует немедленная непосредственная реакция на травму, которая продолжается сравнительно короткое время и проходит, но затем через какое-то время на фоне бессимптомного периода может развиться ПТСР.
К кратковременным нарушениям в структуре ПТСР относятся:
1) повторяющиеся
2) повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психической травмы;
3) «вспышки» (flashbacks): внезапное появление перед глазами какой-то картинки, фрагмента чего-то знакомого. Кратковременность явления не позволяет распознать конкретное содержание образа;
4) внезапное возникновение диссоциативного состояния со сменой обычного состояния и поведения активностью, отражающей травматическое событие.
Кратковременные нарушения, как правило, провоцируются ассоциациями, связанными с травматическим событием (звук, запах, произнесенная фраза, чье-то поведение, элементы окружающей обстановки и др.).
Таким образом, травматическое событие постоянно «напоминает о себе», периодически переживаясь вновь.
П. Бромберг (P. Bromberg) [7] и Дж. Дэвис (J. Davies) [10] считают, что травма создает аффекты и образы, которые не могут быть интегрированы в сознании. Травматическое переживание удалено из когнитивной процессуальной системы, оставаясь в неинтегрированном и несимволизированном состоянии [45]. Возникают диссоциативные «Я»-состояния в переживаниях, активностях, которые не могут быть достаточно вербализованы. П. Бромберг [7] рассматривает диссоциацию как психологическую защиту против всепоглощающей тревоги, угрожающей распаду психической деятельности. Диссоциация позволяет разделить психику на субсистемы «Я»-объектных репрезентаций с различными организациями, содержаниями. Одна субсистема включает отношения с агрессором и содержит эмоции ярости, ужаса, мести, вины, стыда и др. Другая состоит из «Я»-объектных отношений с людьми, проявляющими заботу, сочувствие, оказывающими помощь и защиту.
Дж. Дэвис [10] подчеркивает, что из этого не следует, что одна субсистема становится сознательной, а другая находится в бессознательном. Обе системы конкурируют и проявляются в сознании, в зависимости от того, какая из них активизируется конкретными событиями.
Имеет место механизм феномена компульсивного повторения, при котором происходит насильственное вторжение травматических переживаний в психику в самое неожиданное время на фоне полного благополучия. Неожиданность возникновения феномена связана с тем, что в глубокой бессознательной системе разума функционируют определенные «настройки», которые улавливают сублиминальные, не выходящие на уровень сознания, сигналы, напоминающие травмирующую ситуацию. Бессознательная система настраивается на определенный, соответствующий травме «диапазон волн», в котором имеются различные частоты, соответствующие взаимосвязанным друг с другом средовым и внутренним факторам. Например, какая-то дата, погода, социальная ситуация в чем-то совпадают с травмирующим событием. Нейтральная для других тема разговора, чье-то высказывание вызывают бурную реакцию, т. к. воспринимаются в контексте прошлой агрессии. Частично такие реакции могут осознаваться, но полное осознание обычно отсутствует.
Один из названных признаков ПТСР — повторяющиеся неприятные, кошмарные сновидения, содержанием которых являются различные аспекты психотравмирующей ситуации. Эти сновидения обычно приводят к пробуждению, которое вначале бывает неполным. В переходном периоде, перед окончательным пробуждением может иметь место дезориентировка в том, что происходит вокруг, во времени, в месте, в лицах. Человек продолжает видеть ситуацию так, как он видел ее во сне, и соответственно реагировать. Эта активность может быть опасной и включать агрессивные действия по отношению к находящимся на близком
При ПТСР иногда развиваются диссоциативные состояния с ощущением себя в другом месте, другой обстановке, которая воспринимается как угрожающая. Могут возникать иллюзии. Звуки, обычные фразы оцениваются как угрожающие. Возможно появление истинных галлюцинаций с резким изменением поведения. Такие состояния провоцируются употреблением алкоголя, стрессами, информацией, прямо или косвенно затрагивающей травмирующие события, различными переживаниями, отдаленно ассоциирующимися с травмой.
Присутствует бессознательное желание избегать стимулов, связанных с травмой, стремление заглушить общую повышенную реактивность, которой не было до травмы. Пациенты стараются не думать об определенных вещах, избегать активностей, ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Часто выявляется неспособность вспомнить самые важные моменты, связанные с травмой, т. е. имеет место частичная психогенная амнезия, затрагивающая самый важный элемент травмы.
Признаком, отражающим наличие глубинных личностных расстройств, является объективно выявляемое изменение жизненной тактики и стратегии со сменой мотиваций, установок, стремлений. Типично общее снижение интереса. Если раньше человек увлекался многими вопросами, то сейчас интерес ограничен наиболее витальными проблемами. Многое из того, что было важным, ушло на второй план или потерялось.
Эти люди становятся неинтересными, особенно для тех, кто знал их раньше. Продуктивность контактов утрачивается. С ними практически не о чем говорить, поскольку они не включаются в разговор на многие темы. Эмпатические отношения не устанавливаются. Тонкие эмоции уходят, нюансы эмоциональных состояний исчезают.
Если речь идет о детском возрасте, то такие дети теряют ранее приобретенные знания и навыки. Мотивация к восстановлению утраченных позиций слаба или потеряна.
Проекция желаний меняется. С одной стороны, пациенты не любят вспоминать о прошлом, с другой, — не хотят думать о будущем. Такие лица ориентированы на настоящее, фиксированы на текущем моменте, на получении немедленного удовольствия, несмотря на раздражающее их снижение самой возможности получать удовольствия. Характерны постоянное напряжение и выраженный психологический дискомфорт, что выражается в проекции собственной агрессии на других и обвинениями окружающих людей в агрессии против себя.
Отдельным признаком выделяется отчуждение, связанное с чувством, что окружающие их не понимают, что они живут совершенно в другом мире с иными ценностями. Настоящий контакт с другими невозможен. Присутствует стремление к взаимоотношениям с теми, кто пережил ту же или аналогичную травмирующую ситуацию, хотя такие контакты «срабатывают» на короткую дистанцию, сменяясь иногда в длительной перспективе взаимной агрессией.
Характерным симптомом является суженный диапазон аффекта. Сужается спектр эмоциональных реакций, что приводит, в частности, к неспособности устанавливать глубокие интимные отношения. Отрицательные эмоции преобладают над положительными.
Появляется чувство «сужения горизонта», или «кратковременности будущей жизни». И поскольку, с точки зрения пациента, все быстро закончится, нет смысла заниматься тем, что связано с длительными усилиями. Это касается отсутствия желания делать карьеру, строить личную жизнь, заниматься тем, что требует «вложений» в себя. Возникновение таких мыслей обычно провоцирует аддиктивные реализации.
Имеет место сниженная переносимость различного рода фрустраций и неприятных переживаний. Поэтому среди лиц с ПТСР так много постоянно и ежедневно употребляющих алкоголь. Поскольку употребление алкоголя приводит к семейным и производственным конфликтам, возникают новые очаги напряжения, неудовлетворенность собой, раздражение против себя, что тут же проецируется на других. Члены семьи пострадавшего могут об этом многое рассказать, поскольку ощущают такие реакции на себе.