Личностные расстройства

Короленко Цезарь Петрович

Представляется возможным выделить основные кластеры факторов, влияющих на формирования и развитие ПТСР:

а) факторы, непосредственно относящиеся к экстремальному воздействию;

б) психологические характеристики личности;

в) психосоциальные влияния ближайшего окружения;

г) наличие психической травматизации в детском периоде;

д) хроническая психическая травматизация;

е) факторы, связанные с отношением государства и общества.

М. Хоровиц (М. Horowitz) [22, 23] считает, что чрезвычайная болезненность травматического переживания делает невозможным его немедленное осознание, в силу чего оно устраняется от сознания и хранится в «активной форме памяти».

Переработка и ассимиляция травмы теоретически может осуществляться с помощью механизмов вторжения в сознание имиджей, эмоциональных фрагментов, что в ряде случаев приводит к совершению компульсивных действий.

Вторжение сочетается с отвержением, во время которого происходит постепенная ассимиляция травматического события.

Колебания между отвержением-оцепенением и вторжением продолжаются до того момента, пока информация не будет полностью переработана.

Избегание рассматривается как психологический барьер на пути разрушительного проникновения трагедии во внутренний мир человека, его ценностно-смысловую концептуальную систему. Этот механизм позволяет субъекту переструктурировать трагическую ситуацию малыми дозами, постепенно интегрируемыми смысловой сферой личности. В дальнейшем трансформации подвергается сознание человека, его отношение к миру, появляется новая оценка жизни и собственных возможностей, увеличивается пространство личностного будущего.

М. Хоровиц выделяет основные психологические защиты — избегание и отрицание, которые могут негативно повлиять на естественный процесс переработки информации. Рассматриваются субъективные трудности, обусловленные сверхконтролем, с тенденцией к вытеснению, отвержению и формированию поведенческих стратегий по типу избегания. Большинство примитивных психологических защит действуют в рамках этого типа реагирования. Избегание, как защитное поведение в структуре ПТСР, может осуществляться на нескольких уровнях:

1) избегание аффектов или чувств, которое включает механизмы, свойственные стереотипии (стереотипные автоматизированные формы реагирования). Эффективность деятельности в условиях военных действий во многом зависит от умения сохранять хладнокровие и подавлять возникающие чувства и эмоции;

2) избегание воспоминаний о травматическом событии;

3) поведенческое избегание;

4) избегание обсуждения произошедшего.

Одной из психологических защит, поддерживающих стратегию избегания, является отрицание, которое тесно связано с некоторыми феноменами ПТСР. В современной литературе существует термин «позиция отрицания» комбатанта. Болезненный опыт, полученный в результате воздействия на личность факторов экстремальной обстановки, не умещается в привычный социальный стереотип восприятия, что приводит к его игнорированию и подавлению всех связанных с психогенией эмоций. Защита отрицания вырабатывается в ряде случаев как ответ на негативное восприятие окружающими травматического опыта участников военных конфликтов. Эта позиция существенно осложняет терапевтическую работу.

Страдающий ПТСР использует механизм к омпартментализации — отделения от ego болезненных переживаний путем помещения их в отдельное «закрытое помещение». Этот процесс лежит в основе феномена «инкапсуляции тяжелой психической травмы». Процесс требует большого количества энергетических затрат, связанных с необходимостью постоянной сверхбдительности. Появляется бессонница, переутомление, раздражительность, нарушения внимания и памяти.

С увеличением периода наркотизации аддикция приобретает злокачественное течение, что позволяет рассматривать таких лиц в качестве пациентов с двойным диагнозом — ПТСР и злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние [2].

В качестве наиболее простого способа снятия эмоционального напряжения может выступать включение ego-защиты смещения (displacement). Немотивированная агрессия, высокий уровень конфликтности в общении, большое число актов насилия, общая враждебность позволяют разрядить накопившуюся энергию на объектах, замещающих недостижимый и неустранимый стрессор.

Причиной формирования деструктивных стратегий поведения является также включение психологических защит компенсаторного типа, в частности, идентификации с агрессором. Еще 3. Фрейд [17] в первых исследованиях, посвященных механизмам ego-защит, указывал, что часто для преодоления страха или тревоги человек сознательно или непроизвольно начинает «идентифицировать себя с агрессором». Такая позиция предполагает отождествление личности с действительно существующим или потенциальным врагом, что делает человека менее уязвимым при реальном столкновении с ним. Б. Бэттельгейм (B. Bettelheim) [5], описывая свое пребывание в нацистском концлагере, отмечает, что многие заключенные, находившиеся в лагере более трех лет, подражали эсэсовцам как в поведении, так и в одежде. Более того, инстинкт самосохранения был так силен, что многие из них принимали ценности и образ мышления нацистов как свои собственные. М. Ш. Магомед-Эминов [3]

также указывает на опасность идентификации с врагом, что становится еще более вероятным, если в вооруженном конфликте принимают участие граждане одного государства. Именно такая ситуация складывается в отношении военных действий на территории Чеченской республики. Положение усугубляет тот факт, что используется в качестве ведущего мотив мести за погибших друзей. Автор приходит к выводу, что с возвращением в мирную жизнь комбатант может в каких-то ситуациях проецировать на других первоначально возникшую во время военных действий агрессию. Таким образом, выявление и анализ защит группы компенсации и, в частности, механизмов идентификации, необходимы для более полного понимания природы ПТСР. Кроме того, подобный анализ может помочь спрогнозировать возможные, прежде всего, социально опасные, отклонения в поведении лиц, принимавших участие в активных боевых действиях (имеется в виду применение патологических вариантов компенсаторных механизмов).

Проекция и идентификация описываются как высший тип психологических защит, к числу которых относят также такие когнитивные ego-защиты, как интеллектуализация, рационализация, фантазирование, переоценивание. Проекция представляет особый интерес в связи с формированием социальной диспозиции «свой — чужой», где «свой» — это тот, кто похож на проецирующую личность, а «чужой» не обладает этими качествами. Этот психологический феномен хорошо прослеживается в условиях военных локальных конфликтов и обеспечивает редукционную адаптированность к внешним условиям. Развитие и усвоение «программного реагирования» делают вероятным перенос «черно-белого» восприятия на условия мирной жизни. В результате функционирования проекции формируется поведение, основанное на обвинениях других и самоутверждении, что, по нашему мнению, может лежать в основе появления у комбатантов проблемы внешнего локуса контроля. Такая позиция позволяет человеку снять с себя ответственность за собственное поведение и выбрать активную обвиняющую стратегию в отношении внешних факторов, людей, обстоятельств, организаций и т. д. Большинство психотерапевтических подходов при ПТСР так или иначе затрагивает проблему обучения личностной ответственности за собственные действия, особенности реагирования, чувства и эмоции.

Анализируя когнитивные защиты, Л. А. Китаев-Смык [1] описывает две основных мыслительных стратегии в процессе переживания экстремального опыта:

1) композиционную концептуализацию экстремальной ситуации и 2) декомпозиционную концептуализацию экстремальной ситуации.

Композиционная концептуализация подразумевает интегративное осмысление всей информации о стрессогенном событии, которой располагает субъект. В результате в сознании выстраивается сравнительно упрощенное схематизированное представление о травме с выделением главных, по мнению комбатанта, аспектов и с отсеиванием субъективно малозначимых.

Декомпозиционная концептуализация экстремальной ситуации предполагает дезинтегративное осмысление информации, при котором расширяется сфера осмысляемых когнитивных стимулов, поступающих в данный момент, извлекаемых из памяти или креативно воссоздаваемых.

Оба вида стрессовой активизации мышления имеют адаптационно-защитное значение и направлены на совладание с болезненными переживаниями. Оптимальным является гармоничное сочетание или чередование первого и второго типа стратегий.

При ПТСР возможна гиперактивизация мышления, которая сопровождается обычно появлением бессонницы, боязливости, гиперподвижности и др. Гиперактивизация мышления представляет собой один из возможных способов «ухода» от решения проблемы реальной проработки травматических переживаний. Примером, иллюстрирующим данный процесс, может служить выполнение личностью замещающих задач, не имеющих отношения к психогении и позволяющих избегать воспоминаний о травме.

Кроме того, возможно развитие противоположенной тенденции, которая предполагает резкое снижение когнитивной активности, что в экстремальных ситуациях может сопровождаться развитием состояний «отключения», обмороками с последующей фрагментальной амнезией.

В число психологических защит когнитивной группы включены рационализация, интеллектуализация, изоляция и сублимация. Роль этих защит в процессе формирования ПТСР недостаточно изучена. Мы предполагаем, что основной функцией рационализации и интеллектуализации является снижение интенсивности негативных чувств посредством уменьшения субъективной значимости произошедших событий. В силу болезненности травматического опыта формируется устойчивая тенденция снижения субъективной значимости любых контактов с реальными людьми и состояниями. В результате этого процесса возникает позиция направленности на себя, что лежит в основе появления отчуждённости и избегания эмоционально насыщенных отношений.