Личностные расстройства
Шрифт:
5. Когнитивная дисрегуляция. Часть лиц с ПЛР в состоянии стресса могут проявляют признаки диссоциации, что может отражать воздействие сильных эмоций на когнитивный процесс.
Как уже указывалось, основные стратегии терапии в структуре ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) дзэн-буддизма; в) диалектической философии.
Теория обучения применяется в трех направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.
Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на
Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего. В случае, когда ранее усиливаемое поведение более не усиливается, происходит его устранение (экстинкция). В ДПТ постоянно используются подобные принципы обучения.
Моделирование представляет собой наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями обучаемых, а также последствиями, к которым они приводят. Дезадаптивное поведение у лиц с ПЛР сформировалось как результат моделирования поведения родителей, других членов семьи, знакомых. Психотерапевт может стать положительной моделью для пациента.
Дзэн-буддизм. В то время как теория обучения фиксирована на процессе изменения, дзэн-буддизм концентрируется на принятии момента, акцептировании себя и окружающего мира. Принятие реальности, которую невозможно или очень трудно изменить, способно смягчить страдание. Нужно «остановиться», задуматься, оценить себя и окружающую реальность отстраненно неэмоционально, и такой подход способен даже стимулировать к формированию плана дальнейшего изменения.
Диалектика. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] анализирует три характеристики диалектического мышления и поведения, которые должны сформировать у себя лица с ПЛР:
1. Принцип взаимосвязи и целостности.
2. Принцип полярности.
3. Принцип постоянного изменения.
Принцип взаимосвязи и целостности важен для лиц с ПЛР, в связи с диффузной идентичностью и фрагментарностью «Я». Акцентируется положение о том, что люди и объекты не могут оцениваться по их фрагментам, не принимая во внимание отношений между отдельными частями.
Принцип полярности. Подчеркивается свойственное природе существование противоположных сил, идей, элементов. Необходим синтез, интеграция, т. к. каждая полярность имеет какую-то цель и открытый или скрытый смысл. Даже дезадаптивное поведение на чем-то основано.
Принцип постоянного изменения. Люди влияют, воздействуют друг на друга, все взаимосвязано и находится в состоянии изменения, в процессе межличностных коммуникаций каждый из участников контакта изменяется. Пациентка/пациент во взаимном контакте с терапевтом используют как ориентированную на принятие, так и ориентированную на изменение терапевтические стратегии. Пациентки/пациенты обучаются навыкам, нацеленным на усвоение подходов принятия и изменения. В процессе терапии формируются и усовершенствуются навыки психотерапевтов.
Когнитивная терапия
Согласно концепции А. Бека (A. Beck) [7, 8, 9, 10], когнитивный компонент
Когнитивная терапия фокусируется на том, что происходит «здесь и сейчас» и, в отличие от психоаналитической терапии, уделяет мало внимания детскому периоду. Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента/пациентки во время сеансов терапии и между ними. Бессознательные факторы не анализируются. Пациенты/пациентки обучаются ряду упражнений, которые они должны совершать в виде домашнего задания в промежутках между сеансами терапии.
В когнитивной терапии основное внимание концентрируется на сознательных внутренних переживаниях, здесь учитываются мысли, чувства, желания, мечты, «сны наяву», оценки, содержания отношений. Главная цель состоит в изменении дезадаптивных моделей мышления.
В качестве базисной предпосылки используется представление о том, что в структуре депрессии присутствует нарушение мышления, и что оно может занимать центральное место, а не являться просто вторичным, вытекающим из аффективного состояния. Для этого нарушения характерно, например, чрезмерно конкретное мышление, мышление по формуле «все или ничего» с акцентом на восприятие мира исключительно в черных тонах.
Когнитивная терапия исходит из предпосылки, что человек постоянно оценивает ситуацию автоматически, и что возникающая в результате реакция может быть по-разному ею/им интерпретирована. Так, например, нарушение специалистом психоаналитических рамок в виде сокращения времени сеанса может быть интерпретировано пациентом/пациенткой как пренебрежительное отношение, незаинтересованность или как признак чрезвычайной занятости специалиста или даже как свидетельство его/ее высокой квалификации, способности быстро разобраться в психическом состоянии. Интерпретация ситуации, таким образом, может оказаться правильной, частично правильной, или неправильной. В последнем варианте существует большая вероятность, что последующее поведение пациентки/пациента окажется дисфункциональным.
Каждый человек интерпретирует события на основе опыта предшествующей жизни. На это влияют приобретенные ранее убеждения, установки, привычные схемы, тактики и стратегии поведения. Многие способы реагирования находятся в пресознании в неактивном, «дремлющем» виде, но они автоматически включаются при встрече с соответствующим стимулом. Когнитивное нарушение характеризуется ошибочными умозаключениями, которые, в свою очередь, усиливают воздействие ранее сформулированных убеждений, что в еще большей степени приводит к отрыву от реальности.
В соответствии с когнитивной моделью автоматические мысли индивидуума очерчивают его/ее эмоциональные реакции на ситуацию. В то же время, ряд исследований показывает, что аффекты, в свою очередь, влияют на когниции [42]. Показано, что даже мягкое депрессивное настроение влияет на когнитивные процессы восприятия и поведения конгруэнтным с депрессией образом [52]. Таким образом, имеет место порочный круг: отрицательные автоматические мысли вызывают депрессивное настроение, а депрессивное настроение «направляет» когницию в конгруэнтное депрессии русло.