Личностные расстройства
Шрифт:
Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающего тем самым комбинированную структуру двойного диагноза (например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние хотя и не исчезают полностью, но становятся менее интенсивными, облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков,
На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:
1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.
2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекс) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.
3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.
4. Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических атаках.
Применение анксиолитиков может быть показано как в состояниях тревоги и страха покидания, так и при наличии длительного чувства пустоты. Дж. Крайсмэн, X. Строс рекомендуют транквилизаторы из группы бензодиазепинов, включая лоразепам (атаван), валиум (диазепам), клоназепам, алиразолам (ксанакс).
А. Фрэнсис (A. Frances) и Дж. Кларкин (J. Clarkin) [18] наблюдали пациентов с ПЛР, для которых психотерапия оказалась противопоказанной в связи с чрезвычайно резко выраженными негативными реакциями. Авторы отнесли их в группу ПЛР, для которой показана психофармакологическая терапия как метод выбора с редкими и короткими встречами с психотерапевтом.
Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)
Метод ДПТ был впервые предложен М. Лайнехэном (M. Linehan) [29, 30, 31] в 1993 году и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления (когниции), что ведет к дезадаптивному поведению. Симптомы ПЛР возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии:
1. Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.
2. Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.
3. Третья стадия направлена на усиление самооценки.
4. Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства «личного счастья».
В ДПТ интегрированы Дзэн-буддизм и диалектическая философия. По мнению K. Робинс и K. Кунс [44], ДПТ сегодня во внебольничном лечении ПЛР является единственно «хоть сколько-нибудь эффективной». Термин «диалектический» в названии метода отражает важную роль очевидного синтеза полярных друг другу явлений.
Первая полярность,
Вторая часть — фиксация на принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.
Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзэн-буддизма и диалектики.
Биосоциальная теория ПЛР рассматривает развитие и сохранение свойственного расстройству поведения как результат воздействия биологического компонента. Последний заключается в нарушении системы, регулирующей эмоции и воздействии социально-средового компонента, представленного «инвалидизирующей средой». В процессе ДПТ учитывается, что лица с ПЛР биологически подвержены более интенсивному переживанию эмоций и трудностям в модулировании их интенсивности.
ДПТ в девяти критериях DSM-IV диагностики ПЛР выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления этих нарушений, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:
1. Дисрегуляция эмоций. Подчеркивается, что наряду с реактивностью и нестабильностью настроения, базисное настроение при ПЛР представляет хроническую дисфорию, и примерно в 50 % случаев обнаруживаются критерии большой депрессии [21]. Робинс (Robins) и Кунс (Koons) [44], в отличие от DSM-IV, наблюдали у лиц с ПЛР недостаточную выраженность гнева, что оценивается ими, наряду с интенсивным гневом как один из признаков эмоциональной дисрегуляции.
2. Дисрегуляция отношений. Интенсивные, но нестабильные отношения связаны с отрицательными эмоциями пациенток/пациентов, приводящих к их покиданию другими, а также с отсутствием у пациентов/пациенток ассертивного поведения. Сильные эмоции продуцируют экстремистские оценки, предубеждения, максималистские требования, что приводит к разрыву отношений.
3. Самодисрегуляция. Часто изменяющееся состояние и поведение лиц с ПЛР обуславливают невозможность прогнозировать собственное поведение, делают для них нереальным сколько-нибудь целенаправленное поведение.
4. Дисрегуляция поведения. Самоповреждающее поведение, импульсивность в различных содержаниях, злоупотребление алкоголем и другими веществами, обжорство, рискованное вождение транспорта могут иметь в своей основе различные причины и преследовать различные цели: не только манипулятивные, но и отражающие стремление устранить или хотя бы смягчить тяжелые негативные эмоциональные состояния [12].