Личностные расстройства
Шрифт:
6. Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.
7. Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.
X. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] определяют три принципиально важные интервенции:
1. Выяснение («кларификация»). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки объяснения тех моментов в сообщенной информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.
2. Конфронтация. Психотерапевт
3. Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.
Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что ее/его доминирующая во время беседы с аналитиком «Я»-объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном «Я»-объектной диадой противоположного содержания. Например, пациент/пациентка демонстрирует своим поведением отстраненность, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый «уход в независимость» не случаен, а отражает убежденность в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.
X. Кенигсберг, О. Кернберг и соавт. [26] приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от «обычной» психодинамической терапии:
1. ФПТ более жестко связана с контрактом, заключенным с пациентами, и в ее процессе часто возвращается к нему.
4. ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности. Если пациенты уходят от терапевтических рамок или активно атакуют их во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтических рамок.
5. ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается «информативной» вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.
6. При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это дает возможность улавливать активизацию диад «Я»-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.
7. Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).
При проведении психотерапии с пограничными пациентами приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением «на сцене» различных отщепленных репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пограничный индивидуум в ее/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде «плохого» объекта
Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к «технической нейтральности» в смягченном варианте входит в структуру ФПТ. Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьезно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, т. к. пограничные пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.
Терапевтическое взаимодействие с пограничными пациентами, в отличие от обычных психоаналитических рамок, должно включать анализ ряда состояний, представляющих серьезную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.
Терапия ПЛР строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.
В процессе самоанализа пациенты обучаются распознавать бессознательное дезадаптивное поведение и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль над своими поступками и импульсивностью. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане «обратного питания», советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Р. Мири (R. Meares), Дж. Стивенсон (J. Stevenson), А. Сомерфорд (A. Comerford) [38]; К. Говард (K. Howard), С. Копта (S. Kopta), Р. Краузе (R. Krause) [23] приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года, оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала психодинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере скорректировала эти нарушения. По данным К. Говарда, П. Фонаги (P. Fonagy), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75 % лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95 % — после двух лет.
Коммуникация психотерапевта с пациентами/пациентками с ПЛР требует профессиональных навыков, опыта, терпения, умения контролировать свои эмоциональные реакции, неизбежно возникающие в процессе контрпереноса. Психотерапевт оказывается перед лицом характерных для ПЛР изменений психического состояния, внезапных эмоциональных сдвигов — негативного переноса, враждебности, обесценивания. При установлении продуктивной коммуникации необходимо учитывать характеристики ПЛР Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), X. Строс (H. Straus). Общие подходы к проблеме коммуникации включают: