Личностные расстройства
Шрифт:
Сравнительный анализ симптомов РПТСР и ПЛР в «классическом» варианте последнего позволяет выделить некоторые отличия. К ним мы относим следующие признаки:
1) наличие «флэшбэков» («кадров из прошлого») (flashback) в структуре ПТСР, что не характерно для ПЛР, сформировавшегося в дисфункциональной среде, но без наличия в детстве тяжелой психической травмы;
2) наличие в структуре РПТСР вытесненного частично в бессознательное чувства вины, не типичного для ПЛР;
3) чрезвычайно интенсивный эмоциональный перенос, отражающий содержание психической травмы;
4) способность вызывать у психотерапевта необычайно сильный контрперенос, не исчерпывающийся временем аналитического сеанса. Переживания возникшего контрпереноса фиксируются в бессознательном терапевта и периодически прорываются в сознание в бодрствующем состоянии, а также могут становиться тематикой
Что касается термина «flashback», то последний используется в настоящее время для описания возникающих внезапных в бодрствующем состоянии повторных переживаний травматического события. В сознании возникают врывающиеся образы или ощущения, связанные с травмой, пациента/пациентку охватывает чувство, что травматическое событие снова происходит. Концепция «флэшбека» (flashback) была добавлена к диагностическим критериям ПТСР в DSM-III-R (1980). С точки зрения Б. Ван дер Колька и соавт. (Van der Kolk B. et al.) [57], труднее доказать, что «flashback» буквально является копией травмы, но он постоянно ретравматизирует лиц с ПТСР.
В противоположность Б. Ван дер Кольку [57], Кэти Карут (C. Caruth) [9] подчеркивает «буквальное» соответствие «флэшбека» содержанию травмы. Он, по ее мнению, отражает неспособность индивидуума «переработать» содержание травмы, символизировать переживания, изложить их в определенной форме. «Flashback» рассматривается К. Карут как «перерывы интерпретационной модели». Способность лиц с ПТСР вызывать сильный контрперенос обусловлена тем, что содержание травмы передается не только (и не столько) словами об ужасе, сколько передает ужас сам по себе [41].
Следует подчеркнуть, что ранняя психическая травматизация имеет значение не только для формирования ПТСР, а в дальнейшем и ПЛР, но и для развития диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). В целом, в развитии ДРИ участвует особенно тяжелая хроническая травматизация, часто в виде сексуального насилия. ПЛР может развиваться не только после тяжелой травмы, но, прежде всего, как результат воспитания в деструктивной семье. ДРИ и ПЛР объединяют нарушения в формировании идентичности. Фрагментация «Я» и появление диссоциальных личностных состояний («других») является центральной чертой ДРИ. При этом фрагменты личности обычно включают как отрицательный образ агрессивного, преступного «другого», так и «хороший», как правило, субмиссивный, конформный образ. У пациенток/пациентов с ПЛР диссоциации не достигают степени образования фрагментарных «Я»-состояний, а ограничиваются трудностями формирования спаянной идентичности. Внутренний мир переживания при ПЛР расщеплен на максималистские положительные и отрицательные оценки себя и других.
М. Стоут (М. Stout) [55] анализирует физиологические механизмы нарушений, вызванных тяжелой психической травмой. Травма изменяет сам мозг, который неправильно реагирует на текущую реальность каждодневной жизни. Травма оказывает глубокий эффект на секрецию норэпинефрина и других нейрогормонов, реагирующих на стресс, что приводит к нарушению отделов мозга, включенных в систему памяти, в особенности амигдала и гиппокампа.
Амигдала получает сенсорную информацию от органов чувств через таламус, придавая ей эмоциональное значение, а затем передает эту «разработку» гиппокампу. В соответствии со значением обработанной информации, интегрирует ее, в свою очередь, с уже воспринятой ранее информацией о подобных сенсорных событиях. В нормальных условиях система функционирует эффективно, консолидируя воспоминания, в соответствии с их эмоциональным приоритетом. В случаях чрезмерной, связанной со стрессом, гормональной стимуляции при психических травматизациях происходит срыв. Возникает снижение активации гиппокампа, в результате нарушается интеграция травматического события с другими воспоминаниями, части травматической памяти не объединяются в целостную «Я»-систему, а присутствуют в виде изолированных имиджей и ощущений, не интегрированных между собой и другими событиями, ситуациями, временными характеристиками. Кроме того, травматическое переживание временно блокирует функционирование зоны мозга в левом полушарии, которая трансформирует переживание в систему языка (зона Брока), посредством которой человек имеет возможность рассказать другим людям о переживании, получить их эмоциональную поддержку, организовать внутренний диалог и тем самым интегрировать события в целостные образы. Таким образом, события, насыщенные травматическим содержанием, представлены в психике в виде фрагментов. Эти фрагменты памяти не имеют словесного выражения (языковых эквивалентов), они не имеют также определенной
Отдельную проблему, непосредственно связанную с личностными расстройствами, представляет агрессия и насилие. Личностные расстройства, по сравнению с психическими заболеваниями, в большей степени являются предикторами насилия. Различные формы личностных расстройств содержат в своей структуре элементы повышенного риска совершения насильственных действий. В случаях с АЛР предрасположенность к агрессии и насилию более очевидна, она входит в признаки, свойственные нарушению поведения, и сохраняется в случаях развития АЛР в последующих возрастных периодах. Тем не менее, склонность к агрессиям и насилию не ограничивается АЛР. Дж. Мэлой (J. Meloy) [39] считает, что наличие психотической или пограничной личностной организации объясняет большинство таких актов. Р. Блэкбарн (R. Blackburn) [1] устанавливает, что в совершении «общих актов насилия» пациенты с ПЛР занимают значительное место. О. Кернберг [28] также считает, что лицам с ПЛР и НЛР присуще внезапное возникновение агрессивного поведения.
В соответствии с концепцией О. Кернберга пограничная личностная организация (ПЛО) включает различные характерологические проявления, имеющие общую структурную динамику — существенные структурные дефициты, наблюдающиеся у нарцисстических, шизоидных и антисоциальных личностей. Имеет место хроническая диффузная идентичность и использование примитивных защитных механизмов. Саморепрезентации и репрезентации объектов противоречивы и неинтегрированы в спаянную идентичность. В результате пограничные лица находятся в хаотических непредсказуемых, неожиданно меняющихся отношениях с другими. Психологические защиты представлены расщеплением, отрицанием, идеализацией и обесцениваем, проективной идентификацией. Агрессия обусловлена слабым контролем над импульсами, примитивными с агрессивным содержанием фантазиями, преходящей спутанностью фантазий с реальностью.
Р. Блэкбарн [1] описывает «сверхконтролируемый» вариант личностного расстройства, при котором внешнее поведение в течение какого-то относительно длительного времени может скрывать готовность к импульсивной агрессии. Подобный вариант наблюдал Д. Картврайт (Cartwright D.) [8]: «В большинстве случаев, с которыми я работал, „стабильная“ внешняя скорлупа была отчетливо представлена, но всегда находилась под угрозой внезапного раскола, если их защитная система нарушалась» [8].
А. Кволлви (A. Qallwey) в рамках проблемы насилия обсуждает два типа пограничной личностной организации:
1) более импульсивный инкогерентный;
2) более контролируемый, не проявляющий внешних признаков эксплозивной агрессивности, тем не менее характеризующийся приступами нарушений неконгруентных с другой частью личности.
Судебные психиатры [26], наблюдая лиц, совершивших тяжелые преступления, приходят к выводу об особой опасности «псевдонормальных» индивидуумов, которые в обычных условиях способны нормально функционировать, в связи с «мощными защитами расщепления». Однако в психике этих пограничных индивидуумов инкапсулирована тяжелая психопатология, которая прорывается и приводит к агрессии, если защиты под воздействием каких-то факторов оказываются разрушенными.
Авторы подчеркивают необходимость возможно более ранней диагностики таких индивидуумов, которые отличаются от большинства лиц с ПЛР, характеризующихся легкой готовностью к возникновению импульсивности и неадекватности.
«Псевдоличности» способны к неожиданным для окружающих чрезвычайно деструктивным действиям.
В настоящее время требует особенного внимания импульсивно-агрессивное поведение у лиц с комбатантным ПТСР, приводящее в ряде случаев к совершению тяжелых правонарушений. Л. Соларш (L. Solursh) [54] в результате исследования 100 военных ветеранов, страдающих ПТСР, обнаружил, что внезапная эксплозивная агрессия встречалась у 97 % из них. Дж. Коллинз (J. Collins) и С. Байли (S. Bailey) [11] на материале 1140 заключенных установил, что среди тех из них, кто страдал ПТСР, эксплозивные формы насилия встречались чаще. Д. Картврайт [8] также придерживался мнения о том, что индивидуумы с ПТСР (как и с депрессией) проявляют тенденцию к совершению эксплозивных актов насилия.